Affezioni ureterali trattate nel testo di ginecologia operatoria del prof. Kelly

Affezioni ureterali trattate nel testo di ginecologia operatoria del prof. Kelly

Fase iniziale dell’introduzione della sonda nell’uretere sinistro. La luce elettrica viene usata per illuminare la vescica.

L’opera di ginecologia operatoria del prof. Howard Atwood Kelly (Camden, 20febbraio 1858 – 12gennaio 1943), pubblicata nella sua seconda edizione nel 1912, contiene un capitolo, il XXVIII, dedicato alle affezioni ureterali. Il professor Kelly fu uno dei quattro capisaldi dell’Hopkins University Medical School insieme al patologo William Henry Welch (Norfolk, 8aprile 1850 – 30aprile 1934), ed ai celeberrimi William Stewart Halsted e William Osler.

Le tavole sono pregevoli anche se in esse il meato uretrale non appare francamente distinguibile rispetto al vestibolo vaginale.

La funzione degli ureteri, afferma il testo, è quella di trasmettere in maniera attiva il passaggio urinario dalla pelvi renale alla vescica. Scrive l’autore:

Mentre l’onda passa, c’è un distinto movimento vermicolare, dapprima una contrazione, quindi un allungamento dell’uretere, che si sposta in avanti sotto il suo rivestimento peritoneale. Ho visto questo fenomeno ripetutamente nel corso delle operazioni. Io ho anche eccitato personalmente il movimento peristaltico toccando leggermente o sollevando l’uretere, pizzicandolo e rilasciandolo; questo atto può anche eccitare una peristalsi inversa. Ogni contrazione ureterale viene segnalata all’orifizio del condotto ureterale dall’espulsione improvvisa di alcune gocce di urina, o se il calibro ureterale è piuttosto piccolo, da un getto della durata di due o tre secondi.


Studio degli ureteri

Secondo l’autore, gli ureteri possono essere esaminati per ispezione, palpazione, cateterizzazione e ‘sounding‘ (sondaggio).

Modelli di cateteri ureterali proposti nell’opera del professor Howard A. Kelly

Una porzione ureterale, i suoi orifizi vescicali, può essere visibile attraverso la cistoscopia senza esami preliminari.

Quando la paziente si trova nella posizione con le ginocchia sul torace, si vede spesso una cresta distinta sulla mucosa vescicale che si estende da ciascun orifizio ureterale alla parete pelvica, che corrisponde all’estremità inferiore degli ureteri. Io ho esposto ed esaminato la parte vaginale dell’uretere mediante un’incisione che si estende dalla volta a metà della parete vaginale antero-laterale.

L’autore racconta anche come la porzione addominale degli ureteri sia ispezionabile durante trattamento chirurgico a seguito di incisione peritoneale.

Di contro, l’intera porzione degli ureteri pelvici è palpabile sia dalla vagina che dal retto.

A giudizio dell’autore, il più importante strumento di investigazione ureterale a nostra disposizione è la cateterizzazione.


Cateterismo ureterale

Uso del goniometro per determinare l’angolo tra l’asse dell’uretra e la linea intermedia passante il trigono vescicale.

Con ciò possiamo stabilire l’esistenza di una stenosi, un idrouretere, un piouretere o un calcolo dell’uretere; possiamo trovare prove di malattia del rene soprastante, e risolvere il problema se siano coinvolti uno o entrambi gli ureteri. Il cateterismo fornisce anche informazioni precise sull’entità e sulla posizione della malattia.

Noi siamo in grado attraverso il cateterismo di ricevere direttamente dall’uretere l’urina scaricata dal rene, senza contaminazione con la superficie della vescica e dell’uretra, e prima che si mescoli con l’urina dal rene opposto. Attraverso la cateterizzazione di entrambi gli ureteri e lasciando i cateteri in posizione, l’urina di entrambi i reni può essere raccolta separatamente, mantenendo la vescica per un certo periodo completamente libera. I cateteri possono essere lasciati in posizione per diverse ore, o anche in casi eccezionali, come suggerito dal Dr. F. Henrotin, per tre o quattro giorni. I massimi dolori devono essere sempre presi in considerazione per evitare l’introduzione di materiale settico nell’uretere da parte del catetere. Il modo migliore per cateterizzare gli ureteri nelle donne è sotto una distensione atmosferica della vescica, assicurata dalla postura, e un’ispezione diretta degli orifizi ureterali attraverso un cistoscopio.

Per questa procedura sono richiesti i seguenti strumenti: un dilatatore uretrale conico, diversi specula con otturatori, una fonte luminosa; uno specchio per la testa; un evacuatore; forcipi lunghi ricurvi a dente di topo; un ricercatore ureterale; cateteri ureterali e renali flessibili; un catetere ureterale metallico; ‘bougies‘ in gomma dura (il bougie è uno strumento chirurgico sottile e flessibile per esplorare o dilatare un canale del corpo, ndr); e una serie di cateteri dilatatori.

I cateteri flessibili che seguono prontamente le curve degli ureteri, e non li feriscono durante l’introduzione, vengono utilizzati per drenare l’urina dagli ureteri; possono essere facilmente introdotti oltre il bacino nelle porzioni addominali fino ai reni; non vi è inoltre alcun pericolo nel loro uso di ferire la paziente o il rischio che scivoli esternamente durante le successive manipolazioni necessarie per mettere la paziente in una posizione soddisfacente nel letto, quando il catetere deve essere lasciato per un certo periodo di tempo. Sono realizzati due tipi di cateteri flessibili, ureterali e renali, che differiscono solo in lunghezza, i primi di 30 cm (12 pollici) e quest’ultimi di 50 cm (20 pollici) di lunghezza.


CATETERI URETERALI DI VARIA FOGGIA

Passaggio di un catetere ureterale metallico nell’orifizio ureterale sinistro che è esposto al lume dello speculum. La paziente si trova in una posizione con le ginocchia rivolte verso il torace.

Il catetere ureterale metallico può essere talvolta utile in caso di presenza di stenosi del canale ureterale, qualora non sia possibile accedere con il catetere flessibile. Bougies in metallo massiccio, lunghi 30 cm (12 pollici) e sagomati come i cateteri ureterali in metallo, sono spesso utili nel testare la permeabilità dell’estremità inferiore dell’uretere o nel riconoscere un calcolo nella sua porzione pelvica o nel localizzare e dilatare una stenosi nell’uretere non lontano dalla vescica. I cateteri dilatatori sono usati per dilatare stenosi ureterali in prossimità della vescica.

Al fine di introdurre lo speculum e localizzare gli orifizi ureterali nella vescica, l’autore propone lo svuotamento vescicale. L’evacuazione vescicale sarà più completa in posizione dorsale della paziente. A questo punto la paziente può essere posizionata su un lettino con le ginocchia rivolte verso il torace o in posizione dorsale elevata, con le labbra vaginali separate e l’orifizio uretrale esposto e pulito con una soluzione di acido borico per evitare di portare contaminazioni superficiali nella vescica all’introduzione dello speculum.


INTRODUZIONE DEL CATETERE FLESSIBILE

Lavaggio delle pelvi renale per irrorazione continua: Il catetere renale è stato inserito nel rene e collegato ad un imbuto contenente soluzione di irrigazione. Un catetere in vetro inserito nella vescica drena attraverso un sottile tubo in gomma in una ciotola. Le frecce indicano il corso del fluido. La posizione del rene appare come didascalica.

La luce viene quindi riflessa nella vescica per illuminare la parete posteriore. Lo speculum viene quindi ritirato fino a quando l’orifizio uretrale interno inizia a chiudersi ed a mettere la base della vescica in vista. Attraverso un goniometro risulta possibile individuare l’angolo tra l’asse dell’uretra e la linea ideale che divide il trigono vescicale in due parti uguali; questo angolo è solitamente di 25°-30°. L’orifizio ureterale si riconosce non appena si entra nel campo visivo dello speculum come una fessura trasversale fine, lunga da 2 a 3 mm.

Riconosciuto l’ingresso dell’orifizio ureterale, con lo speculum tenuto fermo in posizione, è possibile introdurre la punta del catetere (ureterale o renale) lubrificata e sterilizzata con la mano destra per l’uretere sinistro e viceversa. Una volta alloggiato il catetere è possibile ritirare lo speculum. Il catetere può essere utilizzato per eseguire dei lavaggi delle pelvi renale anche in casi di pielite catarrale.

Quando il catetere di metallo corto con un pezzo di tubo di gomma all’estremità viene inserito nell’uretere allo scopo di raccogliere l’urina di un lato, è meglio far cadere nella vescica una piccola quantità di una soluzione concentrata di anilina in modo da avere evidenza positiva che il fluido chiaro che fuoriesce dal catetere non è contaminato dal fluido nella vescica e che il catetere rimane in posizione nell’uretere.


cateterismo separato degli ureteri

Tecniche di cateterismo ureterale separato e sondaggio ureterale.

Nell’eseguire un cateterismo separato degli ureteri l’autore propone di indagare cinque aspetti: 1) la quantità di fluido che fuoriesce all’introduzione dei cateteri; 2) le caratteristiche del flusso durante le cateterizzazioni; 3) le proprietà fisiche delle urina; 4) le proprietà chimica delle urine e; 5) la condizione batteriologica.


Cateterismo ureterale non separato e sondaggio ureterale

Cateterismo ureterale (non separato).

Un’altra tecnica proposta per eseguire il cateterismo ureterale (non separato) è quella di inserire un catetere più largo in prossimità dell’orifizio uretrale senza penetrarlo all’interno. L’autore riferisce di aver costruito uno speculum atto a questo scopo.

Nel sondaggio ureterale, le sonde sono inserite per trovare stenosi od ostruzioni, per dilatare le stenosi e per ‘convertire l’uretere soffice in una corda resistente’.

Il Kelly propone l’utilizzo di cateteri a questo scopo (di ‘bougie’), anche se il catetere ‘può non stimare facilmente il carattere della resistenza e la forza da usare per superarla‘.


SCOPI DELLE TECNICHE DI CATETERISMO URETERALE

Lavaggio ureterale e renale

Le affezioni suscettibili di queste tecniche di cateterismo sono diverse. Il Kelly elenca: la febbre ureterale, le affezioni congenite ureterali (doppio uretere, orifizio ureterale ectopico, flessura congenita ureterale), la dilatazione cistica di un uretere occluso, ureteriti e periureteriti, ureterite tubercolare, ostruzioni ureterali (22 cause enumerate di tumori comprimenti, calcolosi ed affezioni ureterali), stenosi ureterali (che possono essere trattate con l’uso di dilatazione crescente attraverso una serie di bougies), idrouretere ed idronefrosi di vario genere, le fistole ed il rarissimo prolasso della mucosa ureterale.


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