I casi clinici del NEJM: la tularemia ghiandolare

I casi clinici del NEJM: la tularemia ghiandolare

Un uomo di 68 anni del Missouri si è presentato in ambulatorio con una storia di una settimana di febbre seguita nei due mesi successivi da progressivo e doloroso gonfiore sul lato destro del collo. Circa due giorni prima dell’inizio dei sintomi del paziente, il suo gatto era morto per una malattia sub-acuta; un veterinario aveva diagnosticato all’animale una leucemia felina senza test di laboratorio ed il gatto era stato trattato con prednisone, che il paziente stesso gli aveva somministrato. L’esame obiettivo del paziente ha rivelato tre linfonodi soffici ed eritematosi. Il resto dell’esame fisico era normale. I test sierologici con l’anticorpo IgM erano positivi per la Francisella tularensis (titolo, 1: 1280). È stata fatta una diagnosi di tularemia ghiandolare. La tularemia ghiandolare è la seconda manifestazione più comune della tularemia dopo la forma ulceroghiandolare. Poiché la coltura richiede condizioni di livello di biosicurezza 3, la diagnosi è spesso confermata sierologicamente. I gatti domestici possono essere infettati attraverso il consumo di prede infette e possono trasmettere i batteri agli esseri umani. Il paziente è stato trattato con doxiciclina per 4 settimane; le lesioni sono migliorate entro 5 giorni e si sono risolte entro 3 settimane.


la Tularemia

Immagine al microscopio a scansione elettronica: il batterio della Francisella tularensis (in blu) infetta un macrofago (in giallo)

La tularemia è una zoonosi batterica dell’emisfero settentrionale. L’agente eziologico, la “Francisella Tularensis”, si diffonde agli esseri umani attraverso il contatto diretto con roditori infetti o lagomorfi, esposizione aerogenica, ingestione di cibo o acqua contaminati o morsi di artropodi. La prevalenza della tularemia mostra un’ampia variazione geografica. In alcune regioni endemiche, i focolai si verificano frequentemente, mentre le parti rurali vicine  possono essere completamente libere. La Francisella Tularensis è un agente patogeno intracellulare facoltativo e il suo obiettivo primario sui mammiferi è il fagocita mononucleare. Quando la tularemia viene acquisita attraverso la pelle, viene spesso rilevata un’ulcera primaria e, in generale, i linfonodi regionali diventano prominentemente ingranditi. Quando il batterio è contratto per inalazione, la malattia può presentarsi in forma di polmonite.


Storia della scoperta della Tularemia

George Walter McCoy (1876-1952)

La scoperta della tularemia è principalmente una conquista americana, soprattutto l’isolamento dell’agente causale, il legame tra l’agente e la malattia umana e la delucidazione dell’istopatologia e dell’epidemiologia, ma anche russa. Dopo il grande terremoto di San Francisco del 1906, George Walter McCoy, direttore del U.S. Plague Laboratory di San Francisco, condusse indagini batteriologiche sulla piaga bubbonica negli scoiattoli di terra e nei ratti delle aree colpite. Nei campioni di alcuni scoiattoli terrestri, con cambiamenti tipici della peste, i tentativi di isolare il patogeno specifico fallirono. Provando su terreni di coltura più nutritizi, McCoy ed il collega Chapin riuscirono ad isolare un nuovo organismo, che chiamarono “Batterium Tularense” dal nome della contea di Tulare nella California centrale, il sito della scoperta originale. Nella malattia umana, l’agente venne stato isolato per la prima volta in un caso di congiuntivite con linfoadenopatia regionale.


La Francisella tularensis

il dott. Edward Francis (1872-1957)

Nel 1919, il dott. Edward Francis fu inviato come ufficiale di salute pubblica da Washington D.C. allo Utah per indagare sulla febbre da chrysops. Francis isolò il Batterium Tularensis dal sangue di pazienti gravemente malati ed intraprese studi approfonditi sui cambiamenti patologici della malattia nelle cavie e nei conigli, nonché nell’uomo. A causa dell’isolamento dell’agente dal sangue umano, la malattia venne chiamata tularemia. Francis sviluppò
metodi diagnostici culturali e sierologici per la tularemia, e descrisse casi umani acquisiti in laboratorio, identificando così l’organismo come un reale pericolo per i laboratori. L’agente venne ribattezzato Francisella Tularensis per onorare le conquiste di E. Francis.

Nel 1938, il batteriologo sovietico Vladimir Dorofeev (1911-1988) e il suo gruppo furono in grado di ricreare il ciclo di infezione del patogeno nell’uomo e la sua squadra fu la prima al mondo a creare misure di protezione contro l’agente infettivo mortale. Nel 1947, Dorofeev fu in grado di isolare autonomamente l’agente patogeno scoperto dal dott. Francis nel 1922, che è comunemente noto come Francisella Dorofeev negli ex paesi sovietici.


Il Vaccino

infezione respiratoria da francisella tularensis (http://www.ppdictionary.com/bacteria/gnbac/tularensis.htm)

Durante gli anni trenta del novecento, fu avviata la ricerca di vaccini per la tularemia. I preparati a base di F. tularensis uccisi riuscivano ad indurre solo una protezione marginale verso l’infezione da ceppi virulenti. Nell’Unione Sovietica, tuttavia, Gaiskii ed Elbert attenuarono con successo un batterio isolato naturale di F. Tularensis in un vaccino sicuro ed efficace, che fu introdotto per la vaccinazione di massa nell’Unione Sovietica nel 1946. Nel 1956  un’ampolla contenente batteri vivi fu trasferita  dall’Istituto Gamaleia di Mosca al US Army Medical Research Institute of Infectious Diseases, di Fort Detrick in Maryland. Dopo indagini in modelli animali, una tra due varianti coloniche batterica venne selezionata e testata per la sicurezza e l’efficacia negli esseri umani. Essa fu chiamata F. tularensis Live Vaccine Strain (LVS), e  venne utilizzata per la vaccinazione del personale a rischio. Dopo l’introduzione di LVS a Fort Detrick nel 1960, l’incidenza della tularemia respiratoria scese da 5,7 a 0,27 casi per 1.000 dipendenti a rischio. L’incidenza della tularemia ulceroghiandolare rimase invariata, anche se segni e sintomi divennero meno pronunciati. Purtroppo, oggi il vaccino non è più disponibile e il suo futuro è indeterminato.


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