Un’analisi di Richard Lehman sul Covid-19

Un’analisi di Richard Lehman sul Covid-19

In questo riepilogo settimanale, Richard Lehman esamina una selezione personale di articoli rilevanti per i clinici che si occupano di covid-19, tra le centinaia pubblicate ogni settimana su riviste ad accesso aperto.


Osservazione del Covid

Richard Lehman

Nessuno è un esperto di Covid-19. Questa malattia esiste da troppo poco tempo. L’idea che io possa essere un opinion leader in questo campo dovrebbe ispirare sentimenti di fiducia e terrore. E questo è esattamente ciò che spero di fare.

Thomas Pueyo gestisce una società di marketing da miliardi di dollari ed era nuovo allo studio dei coronavirus fino a poche settimane fa. Ma se vuoi una magnifica panoramica della pandemia che è anche un invito all’azione, il posto dove andare è il suo “The Hammer and the Dance“.


Comportatevi bene

La parola “Quarantena” significava rimanere isolati per quaranta giorni, spesso su una nave per il commercio delle spezie al largo del porto di Venezia. Le persone non sono molto brave in questo sulla terraferma. Un’eccezione possono essere gli accademici, affascinati dall’idea di essere in grado di scrivere documenti in auto-isolamento, ed è sorprendente quanto velocemente possano lavorare in tali condizioni (vedere la sezione sulla ‘nota di speranza‘ in seguito). “Come migliorare l’aderenza alla quarantena” è una revisione super-veloce di qualcosa che gli autori descrivono come una “vessata questione“. Quattordici studi riportati su 3163 articoli hanno analizzato questo aspetto, e l’adesione alla quarantena variava dallo 0 al 92,8%. Quindi ci sono modi veramente inutili e modi abbastanza utili per eseguirla. Questi ultimi non implicano solo la presenza di ufficiali in uniforme: implicano anche fiducia, buona comunicazione e comprensione condivisa.

La durata della quarantena successiva a covid-19 è un’altra vessata questione. Gli studi dimostrano che il contagio del virus può continuare per almeno 3 settimane dopo l’insorgenza dell’infezione, ma la maggior parte delle linee guida dicono di rimanere in auto-isolamento in casa per una settimana di meno. “Un periodo di quarantena di 14 giorni è ottimale per controllare efficacemente la malattia di coronavirus nel 2019 (covid-19)?” chiede un articolo proveniente dalla Cina che (non a caso) risponde no. Nel corso della discussione, gli autori dibattono anche della durata dell’incubazione prima dei sintomi e concludono in modo interessante che è probabilmente più lungo (mediana 9 giorni) in coloro che acquisiscono il virus durante la condivisione dei pasti.


Presto e vicino

Le tavole rotanti cariche di prelibatezze cinesi non rappresentano la maggior-parte dei casi globali di covid-19. Io sospetto che i bambini siano i vettori più comuni in Occidente, anche se raramente  mangiamo con loro (vedi sotto). Gli italiani sono particolarmente inclini a strappare neonati e bambini dai loro legittimi proprietari e riempirli di baci. Non sto tracciando conclusioni affrettate sui pericoli virologici di questo affetto verso i bambini: tali cose devono essere decise dagli epidemiologi. Quello che sappiamo è “che il rischio maggiore deriva dal contatto ravvicinato con le secrezioni aeree di chiunque” e che “queste sono più infettive se si trovano nelle prime fasi della malattia“.


Bambini e Covid

I bambini potrebbero essere stati i vettori chiave all’inizio dell’epidemia cinese. A Wuhan, nel gennaio 2020, l’influenza era molto più comune nei bambini ricoverati rispetto al Covid-19, ma è probabile che molti di questi ultimi siano stati persi nel conteggio. Dati attendibili sono disponibili solo per 3 delle circa 400 strutture mediche di Wuhan, ma per estrapolazione gli autori suggeriscono che potrebbero essere stati ricoverati oltre 1000 bambini con covid-19 prima del blocco cittadino del 23 gennaio 2020. Altre decine di migliaia sarebbero rimasti a casa o sarebbero andate a scuola con sintomi trascurabili. “Ciò evidenzia l’urgente necessità di una sorveglianza più solida per valutare la reale estensione e gravità della covid-19 in tutte le età.” Sì. L’autorevole rivista Nature concorda in questo.


Test imperfetti

Nel corso delle ultime due settimane, in Gran Bretagna, tutti vogliono essere sottoposti a test, ma nessuno è stato testato. Per fortuna, ciò sarà già cambiato nel momento in cui leggerete il mio articolo. Ciò sarà avvenuto per la presenza di una gamma di prodotti di test possibili, principalmente basati sulla conversione dell’RNA virale in DNA e sulla sua moltiplicazione usando le PCR (polymerase chain reactions). Ricorderete certamente che all’inizio di gennaio un team aveva già ricostruito la sequenza dell’intera particella del SARS-CoV-2, e poi ci sono molti altri componenti e proteine che possono essere riscontrati  dai kit di rilevazione virale. Le caratteristiche predittive di questi test variano molto, come dimostrato da studi come quelli basati sulle proteine nucleocapsidiche e di “spike“. L’idea di un test “gold standard” per questa infezione probabilmente rimarrà illusoria. Ricordatelo quando leggerete i numeri dei casi “confermati” di covid-19. Come denominatore per calcolare il tasso di mortalità, sono quasi peggiori che inutili.

Per la diagnosi clinica individuale, tuttavia, i test di rilevazione virale (basati sul tampone) sono molto meglio che poco. Hanno un ragionevole valore predittivo positivo, sebbene ciò debba essere confermato in seguito da test sierologici. Sta diventando chiaro che persone diverse producono anticorpi diversi contro SARS-CoV-2 in diverse fasi. I test standardizzati basati su IgG sono diventati semplici e scalabili già da settimane, e ne abbiamo molto bisogno. I membri del comunità che hanno l’immunità sono una risorsa molto preziosa, specialmente nella cura in prima linea dei covid.


Produzione del siero

Potremmo anche aver bisogno estrarre sangue da persone convalescenti. Sul serio? Può essere difficile distinguere la satira dalla realtà in tempi difficili, come accadde nel 1729, allorchè lo scrittore Jonathan Swift avanzò la sua modesta proposta secondo cui gli irlandesi affamati dovevano arrostire e mangiare i loro figli. Una volta che le parole “immunità del gregge” sono scivolate dalle labbra dei maestri politici del Regno Unito un paio di settimane fa, il mondo è rimasto sbalordito nel vedere cosa sarebbe potuto succedere dopo. I britannici procederanno gioiosamente verso il crollo del SSN ed un abbattimento di vecchi e malati? O potremmo convertire i laboratori in fattorie di siero per estrarre anticorpi dal sangue di giovani che sono guariti e si sono ripresi dal covid-19? L’uso dei vampiri è stato probabilmente suggerito in riunioni private. Chi può saperlo. Nei fatti, i sieri dei convalescenti potrebbero essere un importante strumento terapeutico o addirittura preventivo nella lotta contro il virus, come sostiene un articolo pubblicato dalla rivista J. Clin. Investig. Per i soggetti a più alto rischio, questa sembra essere una notizia gradita.


la Carta vincente di Trump

Solo perché POTUS (il nickname twitter del presindente degl USA Donald Trump su twitter è @POTUS) ha sponsorizzato una combinazione di idrossiclorochina e azitromicina come cura per il covid-19 non significa che possa essere efficace. Il minuscolo studio esplorativo francese su cui si basano le sue stravaganti speranze conta a malapena come fonte di ipotesi. Per citare il giovane Max Beerbohm, “ci vorrebbe una penna molto meno eloquente della mia per rendere giustizia a questo argomento“. E’ meglio attendere prove adeguate su questo e dozzine di altre plausibili ricerche. Ce ne sono in abbondanza.


antivirali in arrivo

Il mondo è infuocato di -iviri. La maggior parte di essi sono farmaci riproposti con attività nota contro altri virus. Abbiamo una conoscenza iniziale ragionevole della loro sicurezza, quindi le persone arruolate nei trial hanno almeno alcune informazioni per guidare la loro scelta. Per tenere il passo con questi studi bisogna avere una squadra di aiutanti nella lettura e tempo a disposizione. Fortunatamente sembrano esserci molte brave persone con questa descrizione che stanno facendo il lavoro per noi. Dalla Francia arriva una breve rassegna di farmaci antivirali valutati in studi clinici registrati per COVID-19 in cui i principali contendenti sono la terapia con cellule staminali (n = 23 studi), lopinavir / ritonavir (n = 15), clorochina (n = 11), umifenovir (n = 9), idrossiclorochina (n = 7), trattamento con il plasma (n = 7), favipiravir (n = 7), metilprednisolone (n = 5) e remdesivir (n = 5). Prevalgono, senza sorprese, gli “open label designs” (cioè gli studi clinici in cui le informazioni sulla sperimentazione sono fornite ai partecipanti ). Ora è anche un buon momento per conoscere gli antivirali di cui potreste non avete mai sentito parlare, come l’arbidol.


Le metamorfosi del Covid

Gruppi e sottogruppi. Fomiti e vettori. I capelli degli studenti catturano il sole e il suono della voce del docente. Questi scappati dall’epidemiologia didattica stanno tornando in vita, dotati di frecce al loro arco e un certo splendore linguistico. Questi possono trarre il massimo vantaggio dalla bellissima tabella grafica numero 6 di Tomas Pueyo che descrive ciò che egli interpreta come inevitabili mutazioni di SARS-CoV-2, che teme garantirà la sua persistente virulenza nella popolazione umana. Altrimenti il virus può semplicemente sfrigolare e diventare un’inezia per i polmoni, come altri coronavirus umani. Ci sarà una vasta letteratura sulla metamorfosi del coronavirus su cui gli insegnanti del futuro potranno fare appello: ogni giorno compaiono nuovi esempi. Tra non molto tempo le aule saranno di nuovo piene, e i capelli giovani brilleranno ancora una volta al loro interno.


Vulnerabilità

Nei prossimi giorni, le persone della mia età rimaste sane immergeranno i biscotti madeleine nel loro tè e penseranno ai momenti della paura. L’abbiamo fatto troppe volte per troppo tempo. Anche nel migliore dei casi, non mi piacciono gli indici prognostici e la modellazione, e certamente non mi piacciono ora che ne sono un soggetto coinvolto. Attualmente molte persone sono attratte dalla previsione di chi vivrà o morirà in questa pandemia, usando metodi come quelli descritti in “Costruire un indice di vulnerabilità covid-19“. Modelli migliori sono senza dubbio disponibili. Forse potrò leggere studi di follow-up tra qualche anno con il mio tè e biscotti, mostrando quale di questi si adattava meglio ai dati. O forse non lo farò.


Una nota di speranza

Un cinico su ha scritto sul social network Twitter che il coronavirus ha perlomeno impedito alle persone di parlare di Intelligenza Artificiale (IA). Questo non accadrà mai. Tra trilioni di anni, quando l’Universo sarà alle prese con la morte fredda, una sottile rete di Intelligenza Artificiale rimarrà incastonata nei quark e nei fotoni sparsi solitari, promettendo ancora cure genomiche imminenti per tutto.

Fortunatamente un tipo più elementare di IA sta dimostrando il suo valore nel tracciare la ricerca del covid-19. CORD-19 è una delle tante straordinarie iniziative su larga scala che sono sorte nelle ultime due settimane. Eccone qualcun altro:


VEDI:

Richard Lehman è professore di “Shared Understanding of Medicine” presso l’Università di Birmingham.

Scrive sul sito web del “British Medical Journal” e dell’Oxford University Centre for Evidence-Based Medicine. È autore di numerosi articoli scientifici su argomenti tra cui la medicina basata sull’evidenza e la ricerca dei risultati incentrata sul paziente.

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